Заявление на платные услуги

  • -

Заявление на платные услуги

 

Директору ГБУ «Грозненский

реабилитационный центр для

несовершеннолетних»

В.Б. Дудаеву

 

от гр. _______________________________                                                       ____________________________________                                                                                              (фамилия, имя, отчество)                                                                                                                   ________________________________________________________                                                                                                                            дата, месяц и год рождения                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    проживающего (ей) по адресу__________                                                           ____________________________________                                                  ____________________________________

паспортные данные:__________________                                                           ___________________________________                                                     ___________________________________                                                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный номер:___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне услуги на условиях полной оплаты в соответствии с согласованным со мною перечнем.                                                      С Положением о порядке предоставления платных услуг государственным бюджетным учреждением «Грозненский реабилитационный центр для несовершеннолетних», условиями, сроком, основаниями прекращения предоставления, Правилами внутреннего распорядка ознакомлен(а) и согласен(а) _________

Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

____________________                                                         ____________________             дата заполнения                                                                                                               подпись заявителя

Заключение директора Учреждения:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________                                                         ____________________             дата заполнения                                                                                                                     подпись

 



Версия для слабовидящих

Февраль 2019
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728