Заявление на платные услуги
Рубрики :О платных услугах
Директору ГБУ «Грозненский
реабилитационный центр для
несовершеннолетних»
В.Б. Дудаеву
от гр. _______________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________ дата, месяц и год рождения проживающего (ей) по адресу__________ ____________________________________ ____________________________________
паспортные данные:__________________ ___________________________________ ___________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)
контактный номер:___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне услуги на условиях полной оплаты в соответствии с согласованным со мною перечнем. С Положением о порядке предоставления платных услуг государственным бюджетным учреждением «Грозненский реабилитационный центр для несовершеннолетних», условиями, сроком, основаниями прекращения предоставления, Правилами внутреннего распорядка ознакомлен(а) и согласен(а) _________
Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
____________________ ____________________ дата заполнения подпись заявителя
Заключение директора Учреждения:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________ ____________________ дата заполнения подпись
